Coverage Guide

2.1.1.2. JP Core Coverage （保険・公費）プロファイル

医療機関や薬局、介護サービス等の支払いや償還に利用する保険や公費等のこと。保険適用だけでなく自己負担の場合もこのリソースを利用する。

項目	内容
定義URL	http://jpfhir.jp/fhir/core/StructureDefinition/JP_Coverage
バージョン	1.0.0
名前	JPCoreCoverageProfile
タイトル	JP Core Coverage Profile
ステータス	アクティブ（2021-11-24）
定義	このプロファイルはCoverageリソースに対して、保険・公費のデータを送受信するための基礎となる制約と拡張を定めたものである。
公開者	FHIR® Japanese implementation research working group in Japan Association of Medical Informatics (JAMI)
Copyright	FHIR® Japanese implementation research working group in Japan Association of Medical Informatics (JAMI)
ソースリソース	https://simplifier.net/jp-core-draftv1/jpcoverage

本プロファイルは、以下のようなユースケースを想定している。

病院の電子カルテシステムや医事システム、診療所や調剤薬局のシステム、介護サービスを提供する施設のシステム等において、サービス利用者（患者）の支払いに適用する保険や公費の種類、自己負担割合や自己負担上限額などを管理する
サービス利用者や保険者が実際に支払う負担額を管理する
サービス利用者や保険者を除く個人又は組織が支払いの全額又は一部に責任を持つ場合の負担額を管理する

Coverageリソースは、医療・介護保険における識別子・記述子を提供することを想定しており、典型的には保険証に記載される情報であり、医療や介護サービスの提供に対する対価として、一部または全ての支払いに使用される可能性があるものである。

このリソースは、保険者以外の個人または組織が医療費の一部の支払いに責任を持つ「自己負担」を登録するためにも使用することができる。ここで定義する「自己負担」は、患者の支払いの保証人になることとは別のものであることに留意する。

Coverage リソースは、FHIRワークフローの観点からは「イベント」に該当するリソースである。詳細はWorkflowの項目を参照のこと。

JP Coverage リソースは、以下のリソースから直接参照される。

Account, Claim, ClaimResponse, CoverageEligibilityRequest, CoverageEligibilityResponse, DeviceRequest, EnrollmentRequest, ExplanationOfBenefit, MedicationRequest, ServiceRequest and Task

JP Coverage リソースには、直接参照するリソースは存在しない。

Coverage リソースは、次の要素を必ず持たなければならない。

JP Core Coverage プロファイルで使用される拡張は次の通りである。

Path	定義	バインディング強度	バリューセット
Coverage.status	インスタンスの状態を指定するcode。	Required	FinancialResourceStatusCodes
Coverage.type	保険種別（国民健康保険、公害医療、労災、地方公費など）を表すCodeableConcept。 JAHIS病名情報交換規約、又は電子処方箋CDA記述仕様のコード表を参照することができる。	Preferred	JAHIS病名情報データ交換規約・JHSD0001 電子処方箋CDA記述仕様・別表11
Coverage.relationship	患者と被保険者の関係を表すCodeableConcept。 JAHIS病名情報交換規約、又は電子処方箋CDA記述仕様のコード表を参照することができる。	Extensible	JAHIS病名情報データ交換規約・HL7表0063 電子処方箋CDA記述仕様・別表12
Coverage.costToBeneficiary.type	患者の自己負担額に関するサービスや負担率、上限額等の種類を指定するCodeableConcept。	Extensible	CoverageCopayTypeCodes

JP Coverage リソースには、制約は存在しない。

コンフォーマンス	インタラクション
SHALL（必須）	search-type、read
SHOULD（推奨）	vread、history-instance
MAY（利用可能）	create、update、patch、delete、history-type

コンフォーマンス	パラメータ	型	例
SHOULD	beneficiary	reference	GET [base]/Coverage?beneficiary=***
SHOULD	class-type	token	GET [base]/Coverage.class?type=**
SHOULD	class-value	string	GET [base]/Coverage.class?value=***
SHOULD	dependent	string	GET [base]/Coverage?dependent=***
SHOULD	identifier	token	GET [base]/Coverage?identifier=***
SHOULD	patient	reference	GET [base]/Coverage?beneficiary=Patient/***
SHOULD	payor	reference	GET [base]/Coverage?payor=***
SHOULD	policy-holder	reference	GET [base]/Coverage?policy-holder=***
SHOULD	status	token	GET [base]/Coverage?status=***
SHOULD	subscriber	reference	GET [base]/Coverage?subscriber=***
SHOULD	type	token	GET [base]/Coverage?token=***

★★コメント：説明は記載途中です★★

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