電子カルテ情報共有サービス2文書５情報+患者サマリー　FHIR実装ガイド JP-CLINS（CLinical Information Sharing ImplementationGuide） v1.7.1
1.7.1 - release Japan

電子カルテ情報共有サービス2文書５情報+患者サマリー　FHIR実装ガイド JP-CLINS（CLinical Information Sharing ImplementationGuide） v1.7.1 - Local Development build (v1.7.1) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

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Document Details

Generated Narrative: Bundle 診療情報提供書

Document Subject

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  • 高知県高知市五台山4200-6
Contact:
  • ph: 03-0123-4545 99991(Work)

Document Content

紹介元情報

東京都港区新橋１−２−３
電話:03-9876-5432>
港診療所
眼科
大河内 勘三郎

紹介先情報

紹介先医療機関名：東京第一テスト病院
内科
紹介先医師：野口 英世丸先生

構造情報

紹介目的

腹痛精査お願いします。

傷病名・主訴

2022-06-09 上腹部痛、2022-05 腰痛

現病歴

２０２２年６月上旬から夜食後に時々上腹部痛があり、だんだんひどくなっている。他に目立った症状なし。

既往歴

2018年　狭心症　２ヶ月治療で軽快。2019年　交通事故で左前腕骨折　３ヶ月ギプス固定。

アレルギー・不耐性反応

サバ、キーウイ（発症:2020-04-10 情報源：本人　記録：2024-07-10　記録者：看護師A）、ヨード禁（ポビドンヨード含嗽後に嘔吐と全身に発疹）

家族歴

母　胃がん

身体所見

腹部所見：上腹部圧痛あり、その他特に所見なし。

感染症情報

特になし

臨床経過

⾷欲不振と⼼窩部痛を認めた．悪⼼嘔吐がみられ，吐物に新鮮⾎が混⼊していたため救急外来を受診し，緊急⼊院となった．
⼊院時現症:⾝⻑162.5cm，体重45.2kg，⾎圧80/60mmHg，脈拍80/分，整，体温36.4．眼瞼結膜に貧⾎を認めた．
腹部は平坦，軟で腫瘤や圧痛なし．腸蠕動⾳正常．
⼊院時検査成績(Table1):末梢⾎液検査で，Hb5.0g/dl，Ht15.5%と著明な貧⾎を認めた．
上部消化管内視鏡検査:⼊院翌⽇の検査では，残胃吻合部後壁に約2.5cmの潰瘍形成を認め，潰瘍底に凝⾎塊の付着した露出⾎管と思われる隆起がみられたが，新鮮出⾎はなく，抗潰瘍薬投与による経過観察となった．

投薬指示

タケキャブ錠10mg1錠　１日2回　朝食後、就寝時
レバミピド錠100mg1錠　　１日3回毎食後

備考・連絡情報

よろしくお願いします。

Additional Resources Included in Document

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type: 診療情報提供書

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Alt. Name:マキノ ランマン
Contact Detail
  • ph: 03-123-1234(Home)
  • 高知県高知市五台山4200-6
Contact:
  • ph: 03-0123-4545 99991(Work)

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type: Healthcare Provider

name: 東京第一テスト病院

Contacts

-TelecomAddress
*ph: 03-1234-5678東京都文京区文京町１−２−３